Formulaire CSS : le cerfa 12504 de complémentaire santé solidaire

📄 Le PDF officiel du cerfa 12504

🧮 Simulateur : avez-vous droit à la C2S, et à quel prix ?

Barème officiel de la Direction de la sécurité sociale applicable au 1^er avril 2026. Le simulateur ajoute lui-même le forfait logement quand il s'applique, compare aux deux plafonds (sans puis avec participation), calcule la participation annuelle personne par personne selon l'âge et vous donne la période exacte de ressources à déclarer. Aucune donnée n'est envoyée — tout se passe dans votre navigateur.

🧭 Assistant : le cerfa 12504*13 pré-rempli

L'assistant remplit le PDF officiel 12504*13 dans ses champs interactifs : composition du foyer, personnes à charge, lieu et date. Il ne remplit pas la rubrique « Ressources » de la page 4 : pour la plupart des demandeurs, les montants sont déjà connus de l'assurance maladie et n'ont pas à être déclarés. Aucune donnée n'est envoyée — tout se passe dans votre navigateur.

🩺 Ce que couvre la C2S et ce que change la participation financière

Avec la Complémentaire santé solidaire, vous ne payez plus vos dépenses de santé chez le médecin, le dentiste, le pharmacien, à l'hôpital, et vous bénéficiez de tarifs sans dépassement d'honoraires chez les médecins. La plupart des lunettes, prothèses dentaires et auditives sont intégralement prises en charge.

Ce que change la participation financière, c'est uniquement le coût d'accès à la C2S, pas l'étendue de la couverture. En fonction des ressources du foyer, une participation financière peut être demandée ; son montant varie selon l'âge de chaque personne du foyer au 1er janvier de l'année d'attribution. Deux situations existent : la C2S gratuite, sans participation à verser, ou la C2S avec participation, pour les foyers dont les ressources dépassent le plafond gratuit sans dépasser le plafond majoré de 35 % — détail plus loin sur cette page.

✅ Qui peut l'obtenir : les trois conditions

Vous et les membres majeurs du foyer devez réunir trois conditions cumulatives pour ouvrir droit à la C2S.

1. Bénéficier de la prise en charge des frais de santé par l'assurance maladie ou maternité, en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France (protection universelle maladie).
2. Avoir des ressources qui ne dépassent pas le plafond fixé annuellement — détaillé plus bas, avec un tableau métropole et un tableau départements d'outre-mer.
3. Si vous avez déjà eu la C2S avec participation financière, être à jour de vos paiements de participation ou être en cours de régularisation.

Base légale imprimée sur le formulaire : articles L. 861-1 et suivants, articles R. 861-2 et suivants du code de la sécurité sociale. La deuxième condition détermine si vous relevez de la C2S gratuite, de la C2S avec participation, ou d'aucune des deux. La troisième ne concerne que les personnes ayant déjà eu la C2S avec participation : un retard non régularisé peut, à lui seul, bloquer un renouvellement.

👨‍👩‍👧 Composition du foyer : qui compte, qui doit faire une demande séparée

Le droit à la C2S est ouvert pour vous et chaque membre du foyer. Sont à renseigner : vous-même ; votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de Pacs ; vos enfants ou ceux de votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire de Pacs, âgés de moins de 25 ans, à votre charge réelle et continue ; les autres personnes de moins de 25 ans à charge réelle et continue, rattachées fiscalement à votre foyer.

Pour les enfants et les personnes à charge de moins de 25 ans, la notion de charge réelle et continue recouvre plusieurs situations : les personnes qui vous sont fiscalement rattachées, celles qui ont fait leur propre déclaration de revenus mais vivent sous votre toit, ou celles qui perçoivent une pension alimentaire fiscalement déductible pour vous (sauf si cette pension fait suite à une décision judiciaire).

À l'inverse, une personne de moins de 25 ans doit faire une demande individuelle dans deux cas :

• elle ne vit plus chez ses parents au moment de la demande, et elle a effectué personnellement une déclaration de revenus (ou s'engage sur l'honneur à le faire pour l'année à venir), et elle ne perçoit pas de pension alimentaire soumise à déduction fiscale de la part de ses parents (ou s'engage sur l'honneur à ne plus la recevoir) ;
• ou elle vit chez ses parents mais en couple — mariée, en concubinage ou pacsée — et n'est plus à leur charge, ou elle a elle-même des enfants ou d'autres personnes de moins de 25 ans à charge.

Deux exemples officiels : un enfant de 22 ans qui habite chez vous et a lui-même un enfant doit faire une demande avec son propre enfant, séparément de la vôtre. Des parents qui vivent sous votre toit doivent faire une demande pour eux deux, indépendamment de la vôtre.

💶 Les plafonds de ressources au 1er avril 2026

Les ressources prises en compte sont, par principe, toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande, à l'exception de celles mentionnées à l'article R. 861-10 du code de la sécurité sociale (article L. 861-1) — liste détaillée dans la section suivante. Pour la C2S avec participation, les ressources doivent être comprises entre le plafond sans participation et ce plafond majoré de 35 % (article L. 863-1). Le plafond d'attribution de l'Aide médicale de l'État (AME) est identique à celui de la C2S sans participation (article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles).

Les tableaux donnent le montant annuel, qui fait foi, suivi entre parenthèses de la moyenne mensuelle indicative fournie à titre indicatif par l'administration.

Métropole

Départements d'outre-mer

Les plafonds des départements d'outre-mer sont, ligne par ligne, plus élevés que ceux de métropole : pour un foyer de 3 personnes avec participation, le plafond DOM s'élève à 27 185 €, contre 25 324 € en métropole. Confondre les deux tableaux fait courir un risque précis : un foyer résidant en métropole qui se réfère par erreur au tableau DOM peut se croire éligible alors qu'il dépasse en réalité le plafond métropole. Le simulateur de cette page applique le bon tableau selon la zone renseignée, métropole ou département d'outre-mer.

📆 Les ressources à déclarer — et surtout celles à ne pas déclarer

Le point le plus souvent mal compris concerne la période de référence. Les ressources prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois civils précédant l'avant-dernier mois de la demande — pas les 12 derniers mois glissants. L'exemple imprimé sur la notice officielle est explicite : pour une demande faite en juillet 2025, les ressources à déclarer sont celles perçues de juin 2024 à mai 2025.

Une partie importante des ressources perçues par un foyer n'entre pas dans ce calcul et n'a donc pas à être déclarée dans le formulaire. La liste officielle des ressources non prises en compte comprend :

• le RSA, le revenu de solidarité Outre-Mer (RSO) et la prime d'activité ;
• certaines prestations familiales : allocation d'éducation de l'enfant handicapé, allocation de rentrée scolaire, allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et complément de libre choix du mode de garde, allocation versée en cas de décès d'un enfant, indemnités destinées à l'entretien de l'enfant versées aux assistantes maternelles ;
• certaines prestations liées à la dépendance : prestation complémentaire pour recours à une tierce personne, majorations pour tierce personne, prestation de compensation du handicap, allocation compensatrice pour tierce personne, allocation personnalisée d'autonomie, allocation journalière de présence parentale, allocation journalière du proche aidant, allocation d'accompagnement d'une personne en fin de vie ;
• certaines prestations liées à la maladie, à la maternité ou au décès : indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salariés, capital décès versé par un organisme de sécurité sociale, sommes versées en cas de décès par un régime d'assurance chômage ;
• d'autres ressources : bourses d'études et bourses visant à favoriser la diversité dans la fonction publique, aides et secours financiers à caractère ponctuel versés par des personnes morales ou affectés à des dépenses de logement, transports, éducation et formation, aides et secours financiers versés par des membres de la famille ou des proches, indemnités et allocations versées aux volontaires en service civique, indemnités pour les orphelins dont les parents ont été victimes de persécutions antisémites ou d'actes de barbarie durant la seconde guerre mondiale, allocation de reconnaissance et allocation viagère versées aux conjoints d'anciens combattants de la guerre d'Algérie, aide personnalisée de retour à l'emploi, aide financière d'urgence versée à une victime de violences conjugales, allocation pour demandeur d'asile, allocation du contrat d'engagement jeune ;
• les biens non productifs de revenus (par exemple une assurance-vie) et les revenus du capital non imposables (par exemple un livret A ou un livret jeune).

Point souvent source de confusion : les produits de placement et revenus du patrimoine soumis à l'impôt ne sont pas à déclarer dans le formulaire. Ils sont pris en compte d'après le dernier avis d'imposition ou avis de situation déclarative connu.

Pour le calcul du droit, l'assurance maladie utilise les données déclarées par les organismes qui versent rémunérations, salaires, revenus de remplacement et prestations sociales : la plupart des montants n'ont donc pas à être déclarés une seconde fois. Ces informations sont consultables sur mesdroitssociaux.gouv.fr, rubrique « vos ressources ». En adressant sa demande, le demandeur accepte l'utilisation de ces informations pour l'instruction de son dossier.

🏠 Le forfait logement : le piège des propriétaires et des allocataires d'APL

Le forfait logement est, en pratique, la première cause de dépassement de plafond invisible : il s'ajoute aux ressources déclarées sans que le foyer ait perçu un euro de plus.

Deux catégories de foyers sont concernées : les personnes propriétaires de leur logement ou logées gracieusement (article R. 861-5), et les personnes bénéficiant d'une aide personnelle au logement (articles L. 861-2 et R. 861-7). Dans les deux cas, un forfait logement s'ajoute aux ressources, correspondant à un pourcentage du montant forfaitaire du RSA, qui varie selon la composition familiale et, à partir de deux personnes, selon la situation — propriétaire/logé gratuitement ou bénéficiaire d'une aide au logement, ces deux cas n'appliquant pas le même taux.

Propriétaires ou occupants à titre gratuit (hors Mayotte)

Bénéficiaires d'une aide personnelle au logement (hors Mayotte)

Pour 1 personne, le taux et le forfait sont identiques dans les deux situations (12 %, soit 78,20 € par mois). L'écart apparaît à partir de 2 personnes : 14 % pour les propriétaires ou occupants à titre gratuit contre 16 % pour les bénéficiaires d'une aide au logement, puis 14 % contre 16,50 % à partir de 3 personnes.

À Mayotte, les mêmes taux s'appliquent à des montants de RSA de référence différents : 325,85 € (1 personne), 488,77 € (2 personnes), 586,52 € (3 personnes et plus). Forfait mensuel pour propriétaires ou occupants à titre gratuit : 39,10 €, 68,43 € et 82,11 € ; pour bénéficiaires d'une aide au logement : 39,10 €, 78,20 € et 96,78 €.

Dans le formulaire, cette situation correspond à la rubrique « Propriétaire de son logement ou logé gratuitement » : un montant forfaitaire sera ajouté aux ressources déclarées. Le simulateur de cette page calcule directement le forfait applicable selon la composition du foyer et la situation de logement renseignée.

💰 La participation financière : combien, pour qui, comment elle se calcule

Lorsque les ressources du foyer se situent entre le plafond sans participation et ce plafond majoré de 35 %, une participation financière mensuelle s'applique. Le montant est fixé par arrêté (article L. 861-11) et appliqué pour chaque assuré couvert, selon l'âge au 1er janvier de l'année d'attribution — pas un montant unique par foyer, mais un montant par personne.

Métropole et DOM

Alsace-Moselle

Pour un couple de 45 et 68 ans, la participation ne se calcule pas sur une moyenne : chaque personne est rattachée à sa propre tranche d'âge, avec son propre montant mensuel, et la participation totale du foyer correspond à l'addition de ces montants individuels. Le simulateur de cette page applique automatiquement le bon montant pour chaque personne selon son âge, en basculant sur le barème d'Alsace-Moselle si vous relevez du régime local.

📋 Remplir le cerfa 12504*13, rubrique par rubrique

Consigne imprimée en tête du formulaire : « Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. » Le formulaire s'organise ainsi : composition du foyer (vous-même, conjoint, personnes à charge, avec nom, lien de parenté, date de naissance, numéro de sécurité sociale) ; bénéficiaires d'aides (RSA, AAH, ASPA, ASV, ASI) ; ressources du foyer ; choix de l'organisme gestionnaire.

Pour vous-même et pour le conjoint, le formulaire demande : nom(s) et prénom(s) — nom de naissance suivi si besoin du nom d'usage —, numéro de sécurité sociale si vous en avez un, numéro de dossier CAF si vous en avez un, date de naissance, nationalité (française, européenne, autre) et adresse. L'absence de numéro de sécurité sociale ou de dossier CAF ne bloque pas le dépôt du dossier.

La rubrique « Ressources » du formulaire se décompose en sept situations, qui ne sont pas toutes à remplir selon votre cas — elles couvrent l'ensemble des sources de revenus possibles pour un foyer :

1. Travailleur non salarié (agricole ou non) ayant déjà déclaré des revenus : le montant pris en compte est celui du dernier avis de situation déclarative ou avis d'imposition connu. En début d'activité non salariée sans revenus déclarés, il faut indiquer le chiffre d'affaires hors taxe des quatre trimestres civils précédant la demande ; pour les gérants de société, soit la rémunération perçue au cours des 12 mois civils précédant l'avant-dernier mois de la demande, soit la part de bénéfice correspondante sur la même période. Dans tous les cas de début d'activité, un justificatif doit être joint.
2. Indemnités exceptionnelles non imposables.
3. Arrêt de travail depuis plus de 6 mois au titre de la maladie, chômage indemnisé (ou en situation de l'être) total ou partiel, allocation de solidarité spécifique, rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle.
4. Indemnités journalières, pension d'invalidité, rente au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, perçues ou ayant été perçues.
5. Prestations familiales et/ou aides au logement versées par la CAF ou la MSA.
6. Propriétaire de son logement ou logé gratuitement : un montant forfaitaire sera ajouté aux ressources déclarées — c'est le forfait logement détaillé plus haut sur cette page.
7. Autres ressources : par exemple gains aux jeux, aides financières versées régulièrement par des personnes morales, hors aides listées comme non prises en compte.

Une erreur constatée n'est pas définitive : il est possible de corriger les informations déclarées, en application du droit à l'erreur. En cas de doute, plusieurs interlocuteurs sont indiqués sur le formulaire : la CPAM ou la CGSS, joignable au 3646 (service gratuit + prix appel) ou via ameli.fr ; la MSA, par téléphone ou via msa.fr ; ainsi que la mairie, les services sociaux, une association, ou complementaire-sante-solidaire.gouv.fr.

🎫 Les situations qui dispensent de déclarer ses ressources (RSA, ASPA, ASI, AAH)

Certains allocataires n'ont pas à remplir la rubrique « Ressources » de la page 2, parce que leur situation ouvre automatiquement ou conditionnellement droit à la C2S.

Allocataire du RSA — vous bénéficiez automatiquement de la C2S gratuite. Le formulaire ne sert alors qu'à recueillir la composition du foyer et le choix de l'organisme gestionnaire, pas à évaluer vos ressources.

Allocataire de l'ASPA ou de l'ASI — vous et votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs remplissez les conditions de la C2S avec participation si aucun de vous deux n'a exercé d'activité professionnelle au cours des 3 mois civils précédant le dépôt.

Allocataire de l'AAH — vous remplissez les conditions de la C2S avec participation si trois conditions sont réunies : vivre seul et sans enfant à charge ; ne pas avoir exercé d'activité professionnelle au cours des 3 mois civils précédant le dépôt ; percevoir l'AAH à taux plein, ou en complément d'une pension d'invalidité, de retraite ou d'une rente accident du travail-maladie professionnelle.

Dans ces trois cas, la rubrique « Ressources » de la page 2 n'est pas à remplir.

🔖 Les versions du formulaire

La version en vigueur du formulaire est le cerfa 12504*13, accompagné de sa notice 52269#07 (référence interne S3711n). Le numéro de version se lit en haut à gauche du PDF : c'est le premier point à vérifier.

Au 25 juillet 2026, plusieurs versions antérieures — *07, *08, *10, *11, *12 — restent accessibles en ligne, y compris sur des pages affichant une date de mise à jour récente. Une demande déposée sur un formulaire périmé fait perdre du temps. Le réflexe fiable : ouvrir le PDF, lire le numéro en haut à gauche, et le comparer au numéro en vigueur — 12504*13 pour le formulaire, 52269#07 pour la notice.

❓ FAQ — Formulaire C2S (cerfa 12504)

Démarches et calculateurs associés

• Tous les formulaires CERFA santé & social
• Cerfa 11174 — demande de pension d'invalidité
• Cerfa 15692 — dossier MDPH
• Cerfa 11135 — attestation de salaire (indemnités journalières)
• Calculateur de quotient familial
• Tous les formulaires CERFA