Cerfa S6909 : le certificat médical d'accident du travail (11138*04)

📄 Statut de ce formulaire : pourquoi il n'y a pas de PDF à télécharger ici

🧭 Quel formulaire dans votre situation ?

Quatre documents se croisent dans un dossier d'accident du travail, et ils ne sont pas remplis par les mêmes personnes. Deux questions suffisent à les distinguer. Aucune donnée n'est envoyée.

🔎 Vérificateur : ce que votre certificat doit comporter

Vous avez le certificat en main : saisissez ce qui y figure. L'outil signale les mentions manquantes, les dates incohérentes, et rappelle l'obligation attachée à chaque rubrique — d'après le document officiel lui-même. Il ne porte aucune appréciation médicale. Aucune donnée n'est envoyée.

⏱️ Calculateur : le circuit des volets et l'échéance des 24 heures

Les volets 1 et 2 « sont adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime » (article L. 441-6 du Code de la sécurité sociale). Saisissez la date et l'heure d'établissement du certificat : l'outil situe l'échéance et rappelle ce que chacun doit faire. Aucune donnée n'est envoyée.

📥 Où trouver ce certificat, et pourquoi il ne se télécharge pas pour être rempli

Si vous cherchez à télécharger ce document pour le remplir vous-même, autant le dire immédiatement : ce certificat ne se télécharge pas pour être rempli par vous-même. C'est une question qui revient régulièrement sur le forum des assurés d'ameli.fr, souvent sans réponse claire.

Ce n’est pas un document que l’assuré remplit et transmet. Il est établi par le médecin qui constate l’accident du travail, l’accident de trajet ou la maladie professionnelle, à l’occasion de la consultation. Le praticien l’édite depuis son espace professionnel amelipro, ou utilise un imprimé fourni par l’Assurance Maladie. Le PDF que l’on trouve en ligne sur ameli.fr, consulté le 28/07/2026, porte d’ailleurs le mot « SPÉCIMEN » en filigrane sur chacune de ses cinq pages : c’est un modèle de référence, pas un formulaire prêt à remplir.

Autre signal vérifié le même jour : l’adresse en ligne du téléservice de la Direction de l’information légale et administrative, formulaires.service-public.gouv.fr/gf/cerfa_11138.do, répond « Le formulaire que vous demandez n’existe pas ». Il n’existe donc pas de version en ligne officielle à remplir soi-même et à imprimer pour ce certificat, à la différence d’autres démarches administratives.

Ce que vous pouvez concrètement faire, à la place d’un téléchargement : présenter la situation à votre médecin lors de la consultation qui suit l’accident ou la constatation de la maladie, et lui laisser établir le certificat. Votre rôle, une fois le certificat en main, est de vérifier ce qui y figure — c’est l’objet du vérificateur proposé sur cette page — et de respecter le circuit des volets détaillé plus bas, en particulier ce que vous devez transmettre à votre employeur.

📋 À quoi sert ce certificat, et pour qui

Le titre imprimé en tête du document est sans ambiguïté : « certificat médical — accident du travail / maladie professionnelle ». Le texte imprimé sur la notice précise le champ d’application, à reprendre fidèlement : « Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les non salariés agricoles (chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole, collaborateurs d’exploitation ou d’entreprise agricole, aides familiaux, associés d’exploitation) victimes d’accidents du travail ou de trajet, de maladies [professionnelles]. »

Le document sert donc à faire constater médicalement, par écrit, la nature des lésions ou de la maladie, ainsi que leurs conséquences en matière de soins et d’arrêt de travail éventuel. C’est ce constat qui permet ensuite la prise en charge par l’organisme dont dépend la victime.

La base juridique imprimée sur le formulaire regroupe plusieurs articles du Code de la sécurité sociale : L. 441-6, L. 461-5, L. 433-1, L. 323-6, R. 433-15, R. 323-11-1. Vous les retrouverez cités à différents endroits de cette page, chacun rattaché à la mention précise qu’il encadre.

Sur la forme, le PDF public compte 5 pages : une page de notice explicative, suivie des 4 volets du certificat proprement dit. C’est un point qui explique une confusion fréquente sur l’identité exacte du document, détaillée plus loin dans la section consacrée aux versions.

🏷️ Les quatre natures de certificat : initial, de prolongation, final, de rechute

Chaque volet du certificat comporte une case « nature du certificat », avec la consigne imprimée « ne cocher qu’une seule case ». Quatre natures sont possibles, et la distinction conditionne la suite de la prise en charge :

La notice précise que, lors de l’établissement du certificat médical final, le médecin décrit les séquelles. En cas de guérison ou de consolidation, il indique les conséquences définitives dans la rubrique « constatations détaillées » du volet. Le maintien de soins après consolidation reste possible « sur proposition du médecin traitant », mais cette possibilité est « soumise à l’accord du praticien conseil ».

La notice précise également qu’« une reprise de travail à temps complet peut être antérieure à la date de guérison ou de consolidation » : les deux évènements — reprise du travail et clôture médicale du dossier — ne surviennent pas nécessairement le même jour.

⭐ Le circuit des quatre volets : qui reçoit quoi, et sous quel délai

C’est le cœur pratique de ce certificat, et le point le moins bien expliqué ailleurs. Le document se compose de quatre volets, chacun portant sa propre mention imprimée en marge, et chacun suivant un circuit différent.

Les volets 1 et 2 « sont adressés directement par le praticien sous 24 heures à l’organisme dont dépend la victime (article L. 441-6 du Code de la sécurité sociale) ». Concrètement :

• le volet 1 porte la mention « à adresser par le praticien à l’organisme dans les 24 heures » ;
• le volet 2 porte la même échéance de 24 heures, avec la précision « (service administratif) ».

Les deux autres volets « sont à remettre à la victime ». Selon le texte imprimé, elle en conserve un, et « en cas d’arrêt de travail », elle adresse l’autre « à votre employeur ou au Pôle emploi si vous êtes en situation de chômage, afin de les informer ». Le dernier volet que la victime conserve porte, lui, la mention imprimée « à apporter lors de chaque consultation ».

Un constat de lecture, sans conclusion à en tirer : le formulaire distribué aujourd’hui mentionne encore « Pôle emploi », dénomination remplacée par France Travail au 1er janvier 2024. C’est un simple relevé de ce qui est imprimé sur le document tel que téléchargé le 28/07/2026, pas une indication sur la marche à suivre.

Le calculateur de circuit et de délais de cette page reprend cette mécanique : à partir de la date d’établissement du certificat, il rappelle l’échéance des 24 heures applicable aux volets 1 et 2, ainsi que ce que la victime doit faire de ses deux volets.

🕒 Les heures de sortie : ce que le certificat autorise ou non

Le certificat comporte une rubrique où le médecin « doit préciser si l’état de la victime autorise des sorties ». Le texte imprimé sur la notice détaille les deux situations possibles.

Si des sorties sont autorisées sans être libres, « la victime doit respecter les heures de présence à son domicile de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux ».

Si, « pour des raisons médicales », le médecin prescrit des sorties sans restriction d’horaire, il coche la case « oui » à cette rubrique, et dans ce cas « la victime n’a pas à respecter les heures de présence à domicile ». À l’inverse, si le médecin ne prescrit pas de sorties sans restriction d’horaire, il coche « non ».

La référence imprimée pour cette rubrique est l’article L. 433-1 du Code de la sécurité sociale. C’est une donnée à vérifier sur votre propre volet plutôt qu’à interpréter : le vérificateur de cette page vous permet de saisir ce qui figure sur votre certificat pour repérer une case manquante ou une incohérence, sans jamais se prononcer sur ce que votre état de santé justifie.

🗂️ Ce que contient chaque volet, rubrique par rubrique

Le volet du certificat s’organise en plusieurs bandeaux, tels qu’imprimés sur le document officiel.

Le bandeau « l’assuré(e) » recueille : le régime (général, agricole ou autre), le numéro d’immatriculation, le nom de famille (« de naissance, suivi le cas échéant du nom d’usage »), le prénom, « l’adresse où la victime peut être visitée (si différente de votre adresse habituelle) », le code postal, la ville, le téléphone, ainsi que le bâtiment, l’escalier, l’étage, l’appartement et le code d’accès de la résidence. Une mention imprimée peu connue mérite d’être mise en avant : « l’accord préalable de votre caisse est OBLIGATOIRE si cette adresse se situe hors de votre département de résidence ».

Vient ensuite la question « S’agit-il d’un accident du travail ? / d’une maladie professionnelle ? », suivie de la « date de l’accident ou de la 1re constatation médicale de la maladie professionnelle ».

Une rubrique « Présentation de la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle : oui / non » est accompagnée d’une note imprimée que la section suivante détaille.

Le bandeau « l’employeur » recueille le nom ou la dénomination, l’adresse, le téléphone et le courriel.

Le bandeau « les renseignements médicaux » comporte les « constatations détaillées (siège, nature des lésions ou de la maladie professionnelle, séquelles fonctionnelles) », puis les « conséquences », avec deux lignes distinctes : soins (sans arrêt de travail) jusqu’au … et arrêt de travail jusqu’au …. Un détail imprimé mérite d’être signalé : la date de fin d’arrêt doit être portée « à compléter obligatoirement » en toutes lettres ET en chiffres, la mention « inclus » figurant en fin de ligne.

Le volet se termine par une case « date » et « signature du praticien », accompagnée d’une mention imprimée sur les sanctions encourues en cas de fraude : « Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal, article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale) », ainsi que la mention relative à la loi 78-17 du 6 janvier 1978.

🧾 La feuille d’accident du travail et la question des honoraires

La rubrique « présentation de la feuille d’accident du travail/maladie professionnelle : oui / non » n’est pas une simple formalité administrative : elle conditionne directement la façon dont les honoraires du médecin sont réglés.

La note imprimée sur le certificat est explicite : « en cas de non présentation de la feuille, les honoraires doivent être demandés » à la victime, en référence à l’article L. 432-3 du Code de la sécurité sociale. Concrètement, si vous vous présentez à la consultation sans cette feuille, le praticien peut vous demander de régler ses honoraires vous-même, faute du document qui atteste votre prise en charge.

C’est pourquoi la feuille d’accident du travail est un document à part entière, distinct du certificat médical traité sur cette page. Elle porte la référence S6201 et permet la prise en charge à 100 % sans avance de frais lorsqu’elle est présentée au praticien. La conserver sur soi et la présenter à chaque consultation liée à l’accident ou à la maladie professionnelle évite d’avoir à avancer des frais.

⭐ Ne pas confondre : les trois formulaires du parcours accident du travail / maladie professionnelle

Trois formulaires reviennent constamment dans les questions des assurés, et ils sont régulièrement confondus. Chacun a pourtant un rôle précis et, surtout, n’est pas rempli par la même personne.

Cette page traite uniquement le premier de ces trois formulaires, le certificat médical AT/MP. Si votre situation relève d’un arrêt de travail pour une maladie non professionnelle, le document qui vous concerne est le cerfa 10170*08, pas celui-ci. Si vous cherchez à faire reconnaître une maladie professionnelle en tant que victime, c’est vous-même qui déposez le cerfa 16130*01, et non votre médecin.

À ce circuit s’ajoute un quatrième document, déjà traité par une autre page du site : la déclaration d’accident du travail, établie par l’employeur, qui porte le numéro cerfa 14463*03. Le certificat médical de cette page et la déclaration de l’employeur sont deux démarches parallèles et complémentaires, l’une médicale, l’autre administrative.

Pour la cohérence de votre dossier, gardez ces repères en tête : l’employeur déclare l’accident du travail sous 48 heures (hors dimanches et jours fériés) via le cerfa 14463*03, et le salarié informe son employeur sous 24 heures. L’attestation de salaire permettant le calcul des indemnités journalières AT/MP est un document distinct, le cerfa 11137*03 (S6202), à ne pas confondre avec le cerfa 11135*04, qui concerne la maladie non professionnelle.

Utilisez l’assistant « quel formulaire dans ma situation » de cette page si vous hésitez encore entre ces quatre documents : il vous oriente vers le bon cerfa (11138, 10170, 16130 ou 14463) selon votre situation.

À lire ensuite : la déclaration d’accident du travail (cerfa 14463*03), l’attestation de salaire pour les indemnités journalières, et tous les formulaires CERFA travail & RH.

Ce chevauchement de numéros, de références et de sigles proches (S6909, S6100, S3116, S6201, S6202) explique en grande partie la confusion visible sur le forum des assurés ameli : chaque document répond à une étape différente du même parcours, mais aucun d’eux ne renvoie explicitement aux autres sur le PDF lui-même. D’où le tableau ci-dessus : c’est en les regardant ensemble que la répartition des rôles devient lisible.

⚖️ Les obligations rappelées à l’assuré, et les sanctions en cas de fraude

Au-delà du contenu médical, la notice du certificat rappelle plusieurs obligations à la charge de l’assuré victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

La première est « de vous rendre aux convocations qui vous seront éventuellement adressées par le service du contrôle médical », en référence aux articles L. 442-5, R. 442-2 et L. 315-2 du Code de la sécurité sociale.

La seconde est « de vous abstenir de toute activité non autorisée », en référence aux articles L. 433-1 et L. 323-6 du même code. La notice conclut sur ce point, en le soulignant : « Le non respect de ces dispositions peut entraîner la perte de vos indemnités journalières ».

Sur le volet lui-même, une mention distincte concerne le praticien et vise les fraudes ou fausses déclarations : « Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d’amende et/ou d’emprisonnement », en référence aux articles 313-1, 441-1 et 441-6 du Code pénal et à l’article L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale. Le document rappelle également que la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire, et garantit un droit d’accès et de rectification pour les données concernant l’assuré.

Ces deux registres d’obligations, celles de l’assuré et celles du praticien, ne se substituent pas l’un à l’autre : ils figurent sur des parties distinctes du même document, l’un sur la notice, l’autre sur chaque volet signé. Le vérificateur de cette page permet de contrôler que les mentions attendues sur votre volet sont bien présentes, sans se prononcer sur le fond médical du certificat.

📄 Les versions du formulaire, et pourquoi d’autres sites affichent un numéro différent

Le volet de saisie du certificat imprime en tête, à gauche, « cerfa n° 11138*04 » et le sigle « CM-PRE ». La référence de l’Assurance Maladie associée est S6909d, imprimée en bas de chaque volet ; la page de notice porte pour sa part « NOTICE CM-PRE S 6909d ».

Un point mérite d’être signalé pour éviter une confusion fréquente : le numéro cerfa ne figure pas sur la première page du PDF. La page 1 est la notice explicative ; le numéro « 11138*04 » n’apparaît qu’en tête de la page de saisie, c’est-à-dire la page 2 du document. C’est la même configuration que l’on retrouve sur d’autres imprimés de l’Assurance Maladie, où le numéro de la notice et celui du formulaire ne sont pas sur la même page.

C’est ce qui explique, sans qu’il faille y voir une erreur volontaire, pourquoi d’autres pages affichent une version différente. La fiche service-public.gouv.fr référencée R43522 affiche « Cerfa 11138*0 » — une version tronquée — avec la référence « S6909c », soit une version antérieure à celle réellement distribuée aujourd’hui. La mention « 11138*04 » reste rare sur les pages qui décrivent ce certificat. Ce constat se traite sobrement, comme un simple relevé de fraîcheur documentaire, sans qu’il y ait matière à polémique : le document évolue, et toutes les pages qui le décrivent ne sont pas mises à jour au même rythme.

Cette lecture attentive de la première page n’est pas propre à ce certificat : elle vaut pour d’autres imprimés du même émetteur, où le numéro affiché en évidence sur la couverture est celui de la notice, et non celui du formulaire qu’elle accompagne. Vérifier systématiquement la page de saisie, plutôt que la seule couverture, reste le réflexe le plus fiable avant de vous fier à un numéro trouvé ailleurs qu’à la source.

Pour vérifier que le document que vous avez en main correspond bien à la version en vigueur, contrôlez qu’il porte « 11138*04 » en tête de la page de saisie, et la référence « S6909d » associée à la notice « S 6909d ».

❓ FAQ — Certificat médical accident du travail / maladie professionnelle (cerfa S6909)

Démarches et calculateurs associés

• Cerfa 14463 — déclaration d'accident du travail — la démarche de l'employeur, sous 48 heures
• Cerfa 11135 — attestation de salaire pour les indemnités journalières
• Calcul des indemnités d'arrêt de travail
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