Cerfa 16130 : la déclaration de maladie professionnelle (PDF + assistant)

📄 Le PDF officiel (cerfa 16130*01, réf. S6100c)

🖨️ Assistant : pré-remplissez le PDF officiel 16130*01

Répondez aux rubriques du formulaire : l'assistant remplit le PDF officiel (celui de cette page) dans ses champs interactifs et vous le téléchargez prêt à dater et signer. Tout se passe dans votre navigateur — aucune donnée n'est envoyée.

⏳ Calculateur : la date limite des 15 jours

La notice du formulaire l'imprime : les deux premiers volets sont à adresser « dès que possible et au plus tard 15 jours suivant le début de l'arrêt de travail » éventuellement prescrit. Aucune donnée n'est envoyée.

🧭 Quel formulaire dans votre situation ?

Quatre documents se croisent dans un dossier d'accident du travail ou de maladie professionnelle, et ils ne sont pas remplis par les mêmes personnes. Deux questions suffisent à les distinguer. Aucune donnée n'est envoyée.

👤 Qui remplit ce formulaire : la victime, pas le médecin ni l'employeur

Une confusion revient souvent autour de ce document : on l'associe parfois au médecin, parfois à l'employeur, alors qu'aucun des deux ne le remplit. Le cerfa 16130*01 est le formulaire que le salarié remplit lui-même et adresse à sa caisse.

Cette répartition des rôles distingue nettement la maladie professionnelle de l'accident du travail. Pour un accident, c'est l'employeur qui déclare, sous 48 heures, au moyen du cerfa 14463, après avoir été informé par le salarié sous 24 heures ; le salarié peut déclarer lui-même l'accident pendant 2 ans si l'employeur ne le fait pas. Rien de tel ici : pour une maladie professionnelle, l'initiative de la déclaration revient à la victime dès le départ.

Le médecin, de son côté, n'intervient pas sur ce formulaire. Son rôle se limite au certificat médical initial (cerfa 11138), document distinct qui constate médicalement l'altération de l'état de santé. La notice du 16130 le rappelle en ouverture, dans les termes suivants, repris fidèlement : « Votre médecin vient de constater une altération de votre état de santé qu'il estime avoir été causée par les différents travaux que vous avez été amené(e) à effectuer au cours de votre carrière professionnelle. » C'est ce constat médical qui déclenche, du côté du salarié, la démarche de déclaration traitée sur cette page.

Le formulaire imprime cette règle en capitales, en tête de sa page 2 : « LA VICTIME ENVOIE À SA CAISSE PRIMAIRE LES DEUX PREMIERS VOLETS ET CONSERVE LE TROISIÈME ». C'est la victime qui signe, la victime qui envoie, la victime qui conserve — sauf dans le cas particulier de son décès, traité plus bas dans cette page.

Cette répartition des rôles n'est pas propre à ce seul formulaire : elle structure l'ensemble du parcours accident du travail et maladie professionnelle. À chaque étape correspond un document et un auteur distinct — le médecin pour le constat médical, l'employeur pour l'accident, la victime pour la maladie professionnelle — ce qui explique qu'un même dossier puisse rassembler plusieurs formulaires portés par des personnes différentes. Le tableau récapitulatif plus bas sur cette page reprend ces quatre documents côte à côte, avec leur auteur respectif.

📥 Télécharger le formulaire : un PDF réellement utilisable

Contrairement à d'autres documents du même parcours administratif, ce PDF n'est pas un simple modèle de référence : c'est un formulaire interactif de 50 champs, sans filigrane, que vous pouvez remplir directement à l'écran avant de l'imprimer ou de le transmettre.

Le document se compose de 2 pages. La première est la notice d'utilisation, qui porte son propre numéro, 50562#03. La seconde est la page de saisie proprement dite : c'est sur cette page 2 que figure, en tête, le numéro « N° 16130*01 ». Cette configuration, où le numéro du formulaire n'apparaît pas sur la première page mais sur la page de saisie, se retrouve sur d'autres imprimés de l'Assurance Maladie et explique une partie des confusions relevées plus loin dans cette page.

Les deux pages portent la référence de l'Assurance Maladie « S6100c » ainsi que le code « DMP-PRE ». L'intitulé imprimé en tête du formulaire est sans ambiguïté : « DÉCLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE ».

La base juridique imprimée sur la page 2 regroupe les articles L.461-1, L.461-5, R.461-9, R.461-5, D.461-29 et D.491-1 du Code de la sécurité sociale ; la notice, pour sa part, cite l'article L 461-1. La fiche service-public référencée R1344 décrit ce même document sous l'intitulé « Déclaration de maladie professionnelle ou demande de reconnaissance de maladie professionnelle », avec pour émetteur la Cnam.

L'assistant de pré-remplissage de cette page reprend les rubriques de ce PDF : vous répondez aux questions concernant la victime, un éventuel déclarant, la maladie, l'exposition aux pesticides, le dernier employeur et jusqu'à 5 emplois d'exposition, puis vous téléchargez le PDF 16130*01 officiel déjà rempli. Tout se passe dans votre navigateur, sans qu'aucune donnée ne soit envoyée.

🧬 Les quatre voies de reconnaissance d'une maladie professionnelle

La notice imprimée sur le formulaire, adossée à l'article L 461-1 du Code de la sécurité sociale, distingue quatre situations dans lesquelles une maladie peut être reconnue d'origine professionnelle. Cette structure conditionne directement la façon dont vous décrivez votre situation dans le formulaire.

Première voie : la maladie est désignée dans les tableaux de maladies professionnelles, et elle a été contractée dans les conditions prévues à ces tableaux. C'est la situation la plus directe.

Deuxième voie : la maladie figure bien dans les tableaux, mais sans que vous remplissiez une ou plusieurs des conditions posées (délai de prise en charge, durée d'exposition, liste limitative des travaux). Dans ce cas, une reconnaissance reste possible s'il est établi que la maladie est directement causée par le travail habituel.

Troisième voie : la maladie ne figure dans aucun tableau. Une reconnaissance reste envisageable s'il est établi qu'elle est essentiellement et directement causée par le travail habituel, à condition qu'elle entraîne le décès de la victime ou une incapacité permanente d'au moins 25 %.

Quatrième voie : le cas particulier des pesticides. Une maladie en lien avec une exposition aux pesticides peut être reconnue d'origine professionnelle par cette voie spécifique, détaillée plus loin dans cette page.

Le formulaire ne vous demande pas de choisir vous-même l'une de ces quatre voies : c'est la caisse qui instruit le dossier au regard des éléments que vous fournissez. Votre rôle, en tant que déclarant, se limite à décrire précisément la maladie et le parcours professionnel qui l'accompagne, dans les rubriques prévues à cet effet.

C'est pour cette raison que le bloc « LA DURÉE DE L'EXPOSITION AU RISQUE », détaillé plus loin dans le guide de remplissage, occupe une place centrale dans le formulaire : quelle que soit la voie de reconnaissance retenue par la caisse, la description précise des emplois occupés et de la durée d'exposition constitue la base sur laquelle l'instruction s'appuie.

⏳ Le délai de 15 jours pour adresser la déclaration

La notice du formulaire fixe un délai précis, imprimé noir sur blanc : « Vous adresserez alors à votre organisme de sécurité sociale les deux premiers volets du présent formulaire de déclaration dès que possible et au plus tard 15 jours suivant le début de l'arrêt de travail que votre médecin vous aura éventuellement prescrit. »

Ce délai de 15 jours court donc à partir du début de l'arrêt de travail éventuellement prescrit par le médecin, et non à partir de la date de la maladie ou de la consultation. La formule « dès que possible » précède le délai maximal : la notice invite à ne pas attendre la dernière limite.

Sur ce point, la notice donne un conseil pratique qu'il est utile de reprendre : il est conseillé d'établir la déclaration lorsque vous êtes en possession du certificat médical initial établi par votre médecin. Ce certificat, qui porte le numéro cerfa 11138, facilite le remplissage de la déclaration et permet à la caisse de la traiter dans de meilleures conditions.

Le calculateur de délai de cette page reprend cette mécanique : vous indiquez la date de début de l'arrêt de travail, et il situe la date limite des 15 jours, avec le rappel qu'il reste préférable d'adresser la déclaration dès que possible plutôt que d'attendre cette échéance.

Sur la suite de l'instruction du dossier par la caisse, cette page ne cite aucun chiffre : la caisse instruit la demande, sans qu'un délai vérifié puisse être avancé ici.

🗂️ Remplir le formulaire, bloc par bloc

La page 2 du PDF s'organise en plusieurs blocs, dans l'ordre où ils sont imprimés.

Le bloc « LA VICTIME » recueille le numéro d'immatriculation (avec sa clé), le nom et le prénom (le nom de naissance suivi, le cas échéant, du nom d'usage), la date de naissance, l'adresse sur deux lignes, le code postal, la commune, le téléphone et le courriel.

Une case « Première demande » propose deux réponses, oui ou non ; en cas de réponse négative, le formulaire demande la date de la première demande.

Le bloc « LA NATURE DE LA MALADIE » est à compléter par la victime, ou par le déclarant si elle est décédée : « Le(la) soussigné(e), déclare être atteint(e) de (ou que la victime est atteinte de) : … ». Ce bloc comporte également la case dédiée à l'exposition aux pesticides, détaillée plus loin.

Le bloc « LE DERNIER EMPLOYEUR » demande le nom et prénom ou la raison sociale, l'adresse, le code postal, la commune, un téléphone facultatif, le numéro SIRET de l'établissement — avec la mention imprimée « disponible sur un bulletin de salaire » —, la date d'embauche chez ce dernier employeur, la profession exercée, ainsi que l'adresse du site sur lequel vous travaillez.

Le bloc « LA DURÉE DE L'EXPOSITION AU RISQUE » se présente sous forme d'un tableau de 5 lignes, avec trois colonnes : emploi occupé, nom et adresse de l'employeur, période (du… au…). Un renvoi imprimé, numéroté (1), précise : « Joindre, autant que possible, la copie des certificats de travail correspondant à ces emplois. » Le formulaire n'impose aucun ordre de saisie particulier pour ces 5 lignes ; lister les emplois du plus récent au plus ancien peut faciliter la lecture, sans que ce soit une obligation.

Le formulaire se termine par les champs « Fait à », « Date » et « Signature », suivis d'une mention relative au droit d'accès et de rectification, exerçable auprès du directeur de l'organisme ou de son délégué à la protection des données, avec la possibilité d'une réclamation auprès de la CNIL.

Point à garder à l'esprit sur l'ensemble du document : le formulaire ne comporte aucune rubrique médicale détaillée. Les constatations médicales relèvent exclusivement du certificat médical (cerfa 11138) qui accompagne la déclaration, et cette page n'a pas vocation à vous indiquer ce que le médecin doit y constater ou prescrire.

📎 Les pièces à joindre à la déclaration

Deux types de pièces accompagnent naturellement ce formulaire, d'après ce qui est imprimé sur le document lui-même et sa notice.

La première est le certificat médical initial, établi par votre médecin sous le numéro cerfa 11138. La notice conseille explicitement d'établir votre déclaration lorsque vous êtes en possession de ce certificat, ce qui facilite le remplissage et le traitement du dossier par la caisse.

La seconde est constituée des certificats de travail correspondant aux emplois listés dans le tableau « LA DURÉE DE L'EXPOSITION AU RISQUE ». Le renvoi (1) imprimé sur le formulaire demande de les joindre « autant que possible », pour chacun des emplois mentionnés dans ce tableau.

Le certificat médical initial (cerfa 11138) fait l'objet d'une page dédiée sur ce site, où vous trouverez le détail de son propre circuit et de ses propres délais.

🕊️ En cas de décès de la victime : le bloc « LE DÉCLARANT »

Le formulaire prévoit une situation particulière : celle où la victime est décédée avant d'avoir pu accomplir elle-même la démarche. La notice le précise : dans ce cas, « cette déclaration peut également être remplie par un membre de la famille ou un proche ».

Le formulaire comporte à cet effet un bloc distinct, « LE DÉCLARANT », à compléter uniquement dans cette situation. Il reprend une structure proche du bloc « LA VICTIME » : nom et prénom, date de naissance, adresse, code postal, commune, téléphone, courriel, auxquels s'ajoute une information propre à ce bloc, le lien avec la victime.

Dans cette configuration, c'est également le déclarant qui complète le bloc « LA NATURE DE LA MALADIE », au nom de la victime : le formulaire prévoit explicitement cette formulation, « ou que la victime est atteinte de », pour ce cas de figure.

🌾 La case pesticides et le fonds d'indemnisation

Le formulaire comporte, dans le bloc « LA NATURE DE LA MALADIE », une case dédiée à une situation spécifique : « Pensez-vous que cette maladie est en rapport avec une exposition aux pesticides ? OUI / NON ».

Cette case correspond à la quatrième voie de reconnaissance présentée plus haut sur cette page : une maladie en lien avec une exposition aux pesticides peut être reconnue d'origine professionnelle par cette voie particulière, distincte des tableaux classiques de maladies professionnelles.

Si vous répondez « oui » à cette case, la caisse transmet le dossier au fonds d'indemnisation des victimes de pesticides. Cette case ne modifie pas le reste du formulaire à remplir : elle s'ajoute simplement à la description de la nature de la maladie.

🏷️ Versions et ancien numéro : « 60-3950 » et « S6100b »

Ce document a longtemps circulé, et circule parfois encore, sous un numéro différent : « 60-3950 », associé à l'ancienne référence de l'Assurance Maladie « S6100b ». C'est le même document, simplement renuméroté 16130*01, avec pour référence actuelle S6100c.

Cette équivalence n'est pas toujours mise en avant ailleurs. Certains sites diffusent encore le PDF sous l'ancien numéro, dont un syndicat proposant un document téléchargeable référencé « 60-3950 ». Un site de téléchargement affiche même, sur une même page, « Cerfa n°60-3950 » dans son titre et « 16130*01 » dans son texte, sans expliciter le lien entre les deux.

Aucune date officielle de bascule entre l'ancien et le nouveau numéro n'est publiée : ce constat se limite donc à relever l'équivalence entre les deux références, sans avancer de date précise de changement.

Si vous retrouvez un document sous le numéro « 60-3950 » ou la référence « S6100b », il s'agit du même formulaire que celui traité sur cette page. Pour vous assurer d'utiliser la version actuelle, vérifiez que le PDF porte, en tête de sa page 2, le numéro « 16130*01 » et la référence « S6100c ».

Un document administratif renuméroté continue souvent de circuler sous son ancienne appellation pendant un temps, notamment lorsque aucune date de bascule officielle n'a été communiquée. Le réflexe le plus fiable reste, comme pour d'autres imprimés du même émetteur, de vérifier le numéro imprimé sur la page de saisie elle-même plutôt que de se fier à un intitulé trouvé ailleurs.

⭐ Ne pas confondre : les quatre formulaires du parcours AT/MP

Quatre documents reviennent dans le parcours accident du travail et maladie professionnelle, et ils sont fréquemment confondus. Chacun a un rôle précis, et surtout, chacun est établi par une personne différente.

Cette page traite uniquement le premier de ces quatre formulaires, la déclaration de maladie professionnelle. Si votre situation relève d'un accident du travail plutôt que d'une maladie, le document qui vous concerne est le cerfa 14463, établi par votre employeur. Si vous cherchez le document que remplit votre médecin après un accident du travail ou pour constater une maladie professionnelle, c'est le cerfa 11138. Si vous êtes en arrêt de travail pour une maladie non professionnelle, le formulaire correspondant est l'avis d'arrêt de travail cerfa 10170.

Pour un accident du travail, rappelons que c'est l'employeur qui déclare sous 48 heures après avoir été informé par le salarié sous 24 heures ; le salarié peut déclarer lui-même l'accident pendant 2 ans si l'employeur ne le fait pas. Le certificat médical AT/MP, lui, voit ses volets 1 et 2 transmis par le praticien sous 24 heures à l'organisme, en application de l'article L. 441-6 du Code de la sécurité sociale.

Utilisez l'assistant « quel formulaire dans ma situation » de cette page si vous hésitez encore entre ces quatre documents : il vous oriente vers le bon cerfa — 16130, 11138, 14463 ou 10170 — selon votre situation.

À lire ensuite : le certificat médical AT/MP (cerfa 11138), la déclaration d'accident du travail (cerfa 14463), l'attestation de salaire, et tous les formulaires CERFA travail & RH.

❓ FAQ — Déclaration de maladie professionnelle (cerfa 16130)

Démarches et calculateurs associés

• Cerfa S6909 — certificat médical AT/MP — le document que votre médecin établit en parallèle
• Cerfa 14463 — déclaration d'accident du travail — la démarche de l'employeur, sous 48 heures
• Cerfa 10170 — avis d'arrêt de travail
• Cerfa 11135 — attestation de salaire pour les indemnités journalières
• Calcul des indemnités journalières d'accident du travail (IJ AT/MP)
• Tous les formulaires CERFA travail & RH